ࡱ> q bjbj 7iZjiZju|8 a k www8_L|  %"%% t{v{v{v{v{v{v{Qv{w%1%1%^%%v{ww pW|o(o(o(%Xw w t{o(%t{o(o(ypgtv ?;v)&dr>`{m|0|sV&|tvwtv%%o(%%%%%v{v{u'%%%|%%%%%%%%%%%%% Y ':  Placement Provider Information Form Thank you for offering to host a placement student(s) from . Imperiaregards a placement as a three-way partnership between the placement provider, the student and . The responsibilities of each party are outlined in s Placement Learning Policy, which is available at: HYPERLINK "http://www.imperial.ac.uk/about/governance/academic-governance/academic-policy/placement-learning/"http://www.imperial.ac.uk/about/governance/academic-governance/academic-policy/placement-learning/ The information you provide in this form (see pages 2-3) will assist Imperiain making preparations for a student(s) to undertake a placement(s) in your organisation. If you have questions about any aspect of the form, please contact [to be completed by ImperiaDepartment]. Please also let [to be completed by ImperiaDepartment] know if any of the details provided change either before or during the placement(s). Placement Provider Information Form Section 1: Contact Details Name of Organisation ( Placement Provider ):  FORMTEXT       Official Address (Location 1):  FORMTEXT       Country:  FORMTEXT       Address of location(s) where students can be hosted (if different from above): Location 2:  FORMTEXT       Country:  FORMTEXT       Location 3:  FORMTEXT       Country:  FORMTEXT       Person at placement provider with overall responsibility for placement students: Name:  FORMTEXT       Email:  FORMTEXT       Job Title:  FORMTEXT       Tel No:  FORMTEXT       Location: FORMTEXT       Student supervisors (if different from above): Name:  FORMTEXT       Email:  FORMTEXT       Job Title:  FORMTEXT       Tel No:  FORMTEXT       Location: FORMTEXT       Name:  FORMTEXT       Email:  FORMTEXT       Job Title:  FORMTEXT       Tel No:  FORMTEXT       Location: FORMTEXT       Will your organisation be solely responsible for the management of this placement(s)? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If you have answered NO, please outline which aspects of the placement will be delegated to other bodies/organisations:  FORMTEXT       Section 2: Health, Safety and Insurance 1. Do you have a written health and safety policy? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  2. Do you have an on-site health and safety advisor/officer? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  3. Do you have a procedure for providing general health and safety training for people working for you, including use of equipment, vehicles etc? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  4. Will you provide specific health and safety training for the placement student as it is relevant to their placement, especially a start of placement (Day 1) induction? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  5. Do you have a procedure for recording and reporting accidents and incidents? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  6. Please provide the name and details of the person at your organisation with responsibility for health and safety: Name:  FORMTEXT       Email:  FORMTEXT       Tel No:  FORMTEXT       Job Title:  FORMTEXT       Location: FORMTEXT       7. INSURANCE: Organisations in the United Kingdom: a. Do you hold Public and Employer s Liability Insurance? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  b. Would your organisations insurances cover liability arising from injury sustained by a placement student as a result of their duties as an employee or trainee? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  8. INSURANCE: Organisations outside the United Kingdom a. Are you registered with the relevant government agency for health & safety? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If you have answered YES, please identify the agency:  FORMTEXT       b. Do you hold Employer s Liability Insurance or a valid equivalent? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  c. Do you hold Public Liability Insurance or a valid equivalent? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  d. Would your organisations insurances cover liability arising from injury sustained by a placement student as a result of their duties as an employee or trainee? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If you have answered NO to any questions in this section, please provide further information:  FORMTEXT       Section 3: Site Visits & Other Issues 1. Will you allow the Placement Manager/Tutor from Imperial to undertake a site visit? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  Such visits might take place in advance of a student commencing a placement or during the placement itself. Visits during a placement(s) would normally involve meetings with both the supervisor(s) and the student(s). If you have answered NO, please give reasons:  FORMTEXT       2. Do you foresee any issues relating to c     !-12456Ʒo]L; hXghmxCJOJQJ^JaJ hXghuCJOJQJ^JaJ#hXgh(ap5CJOJQJ^JaJ#hXgh5CJOJQJ^JaJ#hXghs5CJOJQJ^JaJ#hXgh,jP5CJOJQJ^JaJ#hXgh5CJOJQJ^JaJhQ5CJOJQJ^JaJhOg5CJOJQJ^JaJ hz*h@-CJOJQJ^JaJ1jhXghXgB* OJQJUmHnHph`u     567r I J * , $a$gdQgd)gdxW$a$gd)gdu$a$gdOg^gd^67Mm  3 ; q r s ͼrdrdS>)jhXghYCJOJQJU^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh+CJOJQJ^JaJ-jhXghxW0JCJOJQJU^JaJ hXghK2CJOJQJ^JaJ hXghsCJOJQJ^JaJ hXghk#CJOJQJ^JaJ hXghA CJOJQJ^JaJ hXghxWCJOJQJ^JaJ hXghOgCJOJQJ^JaJs E F G I J s ¯ž|kZkLk;k* hXghCJOJQJ^JaJ hXghxWCJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXghQCJOJQJ^JaJ hXghk#CJOJQJ^JaJ hXghOgCJOJQJ^JaJ hXghOgCJOJQJ^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ$hXgh)O0JCJOJQJ^JaJ)jhXghYCJOJQJU^JaJ/jhXgh)OCJOJQJU^JaJ hXgh)OCJOJQJ^JaJ  6 J S ^ _ ` p * ͼ͇ͪͪvveeSS#hXghQ5CJOJQJ^JaJ hXghQCJOJQJ^JaJ hXghBoCJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ# *hXgh3|CJOJQJ^JaJ# *hXghj\CJOJQJ^JaJ hXgh8CJOJQJ^JaJ hXghj\CJOJQJ^JaJ hXghmxCJOJQJ^JaJ hXghk#CJOJQJ^JaJ* , > ` b d t ̽q`O<-hXgh CJOJQJaJ%jhXgh CJOJQJUaJ hXgh=CJOJQJ^JaJ hXghghCJOJQJ^JaJ hXghD]CJOJQJ^JaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ) *h^h(ap5CJOJQJ\^JaJ) *h^hD]5CJOJQJ\^JaJ *hb"CJOJQJ^JaJ hXghuCJ OJQJ^JaJ #hb"hb"5CJOJQJ^JaJ hXghQCJOJQJ^JaJ, b d ,.$&8LN&$d%d&d'dNOPQgd/$d%d&d'd-DM NOPQgd?/  " & ( < > @ B D F H J L ֽ֬veV@ֽ+jshXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ hXghD]CJOJQJ^JaJ&h^hnO5CJOJQJ\^JaJ hXghePCJOJQJ^JaJ hXgh=CJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu%jhXgh CJOJQJUaJ+j hXgh CJOJQJUaJL P b d x z | ~ ,.BFH\^`bοΐnn]οGΐ+jGhXgh CJOJQJUaJ hXgh<CJOJQJ^JaJ hXgh_aECJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu+jhXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ%jhXgh CJOJQJUaJ hXgh CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJbdfhjlnƵԦnԦXƵ+jhXgh CJOJQJUaJ hXgh<CJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ+jhXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ hXgh_aECJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ%jhXgh CJOJQJUaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu" "$&ȯȞ|kZG8hXghCJOJQJaJ%jhXghCJOJQJUaJ hXghCJOJQJ^JaJ hXghghCJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ hXgh_aECJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu%jhXgh CJOJQJUaJ+jhXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ$&(*,.0248NPRfhjlnprtvֹֹ֨֙֨֙mֹ֨֙+jhXghCJOJQJUaJ+jYhXghCJOJQJUaJhXghCJOJQJaJ hXghCJOJQJ^JaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+jhXghCJOJQJUaJ%LN\^rֹֹ֪֪֙raP֪ hXghz*CJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXghuCJOJQJ^JaJ+jhXghCJOJQJUaJ hXghCJOJQJ^JaJhXghCJOJQJaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+j-hXghCJOJQJUaJrtvxz|~$ֹֹ֨֙֨֙mֹ֨֙+jhXghCJOJQJUaJ+jkhXghCJOJQJUaJhXghCJOJQJaJ hXghCJOJQJ^JaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+jhXghCJOJQJUaJ%$&(*,.0246HJ^`bdfhjlnprtֹֹ֪֪֪֙mֹ֪֙+jhXghCJOJQJUaJ+jhXghCJOJQJUaJ hXghCJOJQJ^JaJhXghCJOJQJaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+j?hXghCJOJQJUaJ&rt{&$d%d&d'dNOPQgd^/$d%d&d'd-DM NOPQgd&$d%d&d'dNOPQgd "46JLNPRTVXZ\npֹֹ֨֙֨֙mֹ֙֙+jQhXghCJOJQJUaJ+jhXghCJOJQJUaJhXghCJOJQJaJ hXghCJOJQJ^JaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+j}hXghCJOJQJUaJ$BDFL\fhֹ֨uuu`H``/j%hXghPsCJOJQJU^JaJ)jhXghPsCJOJQJU^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXghPsCJOJQJ^JaJ hXghaCJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+jhXghCJOJQJUaJy`````O=#hXgh5CJOJQJ^JaJ hXghz*CJOJQJ^JaJ0jhXghPsCJOJQJUaJmHnHu+j hXghPsCJOJQJUaJ%jhXghPsCJOJQJUaJhXghPsCJOJQJaJ hXghPsCJOJQJ^JaJ)jhXghPsCJOJQJU^JaJ/jhXghPsCJOJQJU^JaJ hXghPsCJOJQJ^JaJJKLQR`abijx̻q`qKq3KqKq/jwhXgh1':CJOJQJU^JaJ)jhXgh1':CJOJQJU^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ hXgh1':CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJhe@5CJOJQJ^JaJ#hXgh?5CJOJQJ^JaJ#hXgh.5CJOJQJ^JaJxyz{|}~wfwwwXwCw+/j_hXghQCCJOJQJU^JaJ)jhXghQCCJOJQJU^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh2VCJOJQJ^JaJ hXghQCCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJ hXgh1':CJOJQJ^JaJ)jhXgh1':CJOJQJU^JaJ/jhXgh1':CJOJQJU^JaJIPcnvz{|ꯛveTeTeTeCeCeCvTTv hXghW CJOJQJ^JaJ hXgh2VCJOJQJ^JaJ hXgh1':CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJ#hXghQC5CJOJQJ^JaJ/jhXghQCCJOJQJU^JaJ hXghQCCJOJQJ^JaJ)jhXghQCCJOJQJU^JaJژp_N= hXgh?CJOJQJ^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJ#hXgh2V5CJOJQJ^JaJ/jhXgh2VCJOJQJU^JaJ/jGhXgh2VCJOJQJU^JaJ)jhXgh2VCJOJQJU^JaJ hXgh2VCJOJQJ^JaJ&5GHPYZ\]bcqrsux|}ͼ͚ͫmUA&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJ/jhXgh1':CJOJQJU^JaJ/j/hXgh1':CJOJQJU^JaJ)jhXgh1':CJOJQJU^JaJ hXgh"CJOJQJ^JaJ hXgh_CJOJQJ^JaJ hXghu8CJOJQJ^JaJ hXgh-.MCJOJQJ^JaJ hXgh2VCJOJQJ^JaJ hXgh1':CJOJQJ^JaJJLQR`abdhlnoquvʹʹʹt\tʹt/jhXgh&lcCJOJQJU^JaJ)jhXgh&lcCJOJQJU^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXghe@CJOJQJ^JaJ hXgh&CJOJQJ^JaJ hXgh&lcCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ$&CD &$d%d&d'dNOPQgdXg*$d%d&d'dNOPQ`gdXg&$d%d&d'dNOPQgd İzizXzG6G hXghu8CJOJQJ^JaJ hXgh<CJOJQJ^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXgh?eCJOJQJ^JaJ hXgh05CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJhXgCJOJQJ^JaJ)jhXgh&lcCJOJQJU^JaJ/jhXgh&lcCJOJQJU^JaJ  "$&(*,.4BDXZ\^`bdfhͷܞzkUz<<<<`O>*CJOJQJ^JaJhXg5CJOJQJ^JaJ#hXghcW5CJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJhXgCJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu+j!hXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ%jhXgh CJOJQJUaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJl()ͼxgg͚R:/j"hXgh^CJOJQJU^JaJ)jhXgh^CJOJQJU^JaJ hXghPsCJOJQJ^JaJ hXgh"z8CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ hXgho.{CJOJQJ^JaJ hXgh05CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ#hXgh2V5CJOJQJ^JaJ#hXgh,jP>*䴳ϴ)*12곳ĴǢ^^M< hXghUwCJOJQJ^JaJ hXghvfCJOJQJ^JaJ hXgh QCJOJQJ^JaJ hXgh05CJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ/j"hXgh^CJOJQJU^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ)jhXgh^CJOJQJU^JaJ !"#$лУлЋziUA/#hXghcW5CJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"h `5CJOJQJ\^JaJ hb"h)CJOJQJ^JaJ hXghXgCJOJQJ^JaJ/jm#hXghCJOJQJU^JaJ/j"hXghCJOJQJU^JaJ)jhXghCJOJQJU^JaJ hXghCJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh"z8CJOJQJ^JaJ !X@B ""c&$d%d&d'dNOPQgdJ+&$d%d&d'dNOPQgd^&$d%d&d'dNOPQgdW&$d%d&d'dNOPQgd $%/<=DWX[s̸raraLa4LaLa/j#hXgh^CJOJQJU^JaJ)jhXgh^CJOJQJU^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ#hXgh,jP5CJOJQJ^JaJ#hXgh>>*䴳ϴ&ݲ>5>*䴳ϴ#ݲ,>*䴳ϴ#ݲ>*䴳ϴݲ5Cϴ.02468:<>@{lV{====={0jhXgh-.MCJOJQJUaJmHnHu+j$hXghACJOJQJUaJhXgh-.MCJOJQJaJ%jhXgh-.MCJOJQJUaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ hXghu8CJOJQJ^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ)jhXgh^CJOJQJU^JaJ/jU$hXgh^CJOJQJU^JaJ@Fnr  <>@BH޼ޫw_wwGw﫼/j%hXghYCJOJQJU^JaJ/j3%hXghYCJOJQJU^JaJ)jhXghYCJOJQJU^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh"z8CJOJQJ^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ hXghe@CJOJQJ^JaJ hXgh QCJOJQJ^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ          % ͿiXG hXgh QCJOJQJ^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ/j&hXgh^CJOJQJU^JaJ/j&hXgh^CJOJQJU^JaJ)jhXgh^CJOJQJU^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh"z8CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ% & ޼w_wwGw/jw'hXghCJOJQJU^JaJ/j'hXghCJOJQJU^JaJ)jhXghCJOJQJU^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXgh"z8CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ hXghvfCJOJQJ^JaJ hXgh QCJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ ! !!!!0!2!T!V!W!a!b!c!"""" " ""޼ޫއxbIIIIIx0jhXgh-.MCJOJQJUaJmHnHu+j'hXgh-.MCJOJQJUaJhXgh-.MCJOJQJaJ%jhXgh-.MCJOJQJUaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXghGCJOJQJ^JaJ hXgh-.MCJOJQJ^JaJ h^h-.MCJOJQJ^JaJ""""Z"\"^"`"b"d"t"""""#˼q`O>->> hXghCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXghghCJOJQJ^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ hXgh CJOJQJ^JaJ&hb"h 5CJOJQJ\^JaJ&hb"h>`O5CJOJQJ\^JaJ#hXgh^5CJOJQJ^JaJh'5CJOJQJ^JaJ#hXgh>`O5CJOJQJ^JaJ#hXgh!h5CJOJQJ^JaJ h^h0CJOJQJ^JaJ"\"^"n#p#$%&%%%[[[[&$d%d&d'dNOPQgdW&$d%d&d'dNOPQgdu&$d%d&d'dNOPQgd^/$d%d&d'd-DM NOPQgd>`O# ####8#:#<#>#B#J#L#h#j#l#n#p##$H$d$ӾӦӕӾ}lZHH6#hXgh:6CJOJQJ^JaJ#hXgh'6CJOJQJ^JaJ#hXgh=6CJOJQJ^JaJ hXghO'CJOJQJ^JaJ/j(hXghuCJOJQJU^JaJ hXgho.{CJOJQJ^JaJ/jU(hXghuCJOJQJU^JaJ)jhXghuCJOJQJU^JaJ hXghuCJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJh^CJOJQJ^JaJd$h$$$$$$$$$ %%% %"%$%&%ɷo^M< hb"hO'CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXgh&lcCJOJQJ^JaJ#hXgh&lc6CJOJQJ^JaJ#hXghH.6CJOJQJ^JaJ#hXghu86CJOJQJ^JaJ#hXghW 6CJOJQJ^JaJ#hXgh=6CJOJQJ^JaJ#hXgh'6CJOJQJ^JaJ#hXgh:6CJOJQJ^JaJ#hXghA 6CJOJQJ^JaJ&%4%P%%%%%%%%%%%%%%%%%%˼ˍ|mYE|4 hXgh=CJOJQJ^JaJ&hb"h 5CJOJQJ\^JaJ&hb"h>`O5CJOJQJ\^JaJhXgho.{CJOJQJaJ hXgh CJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu+j=)hXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ%jhXgh CJOJQJUaJ hXghH.CJOJQJ^JaJ hXgh6;CJOJQJ^JaJ%%%%&%)PĄńӄԄՄׄ܄ͺͬx`xx/j)hXghACJOJQJU^JaJ)jhXghnOCJOJQJU^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJh^CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh!hCJOJQJ^JaJU hXghH.CJOJQJ^JaJ hXgh=CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJonfidentiality and disclosure which will affect the procedures used by Imperiafor assessing the work/project/study undertaken by a student(s) on placement? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If you have answered YES, please provide details:  FORMTEXT       3. Will your organisation require the signing of a specific placement agreement or training agreement? This may be additional to or in place of an employment contract between your organisation and the student. YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If you have answered YES will your organisation provide a template agreement? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  4. Placements outside the UK when the placement provider is hosting a student whose nationality means they will require a visa or permit for the country in which the placement (training/internship) will take place. Will your organisation instruct our student(s) as to the appropriate (correct) immigration requirements they should follow? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  Whether you answer  yes or  no please provide any relevant detail:  FORMTEXT       Section 4: Authorisation by Placement Provider Name of Individual Comple ()*+5}l[H9hXghkoiCJOJQJaJ%jhXghkoiCJOJQJUaJ hXgh6;CJOJQJ^JaJ hXgh_aECJOJQJ^JaJ hXghH.CJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ hb"hO'CJOJQJ^JaJ hXgh/CJOJQJ^JaJ hXgh CJOJQJ^JaJ)jhXghnOCJOJQJU^JaJ/j*hXghnOCJOJQJU^JaJ %:;ln&$d%d&d'dNOPQgdXg&$d%d&d'dNOPQgdY567  &*,BTrކֽ֬sbQb@Q@b@b hXgh/CJOJQJ^JaJ hXghH.CJOJQJ^JaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ&hb"h(ap5CJOJQJ\^JaJ&hb"h>`O5CJOJQJ\^JaJ hXghA CJOJQJ^JaJ hXgh CJOJQJ^JaJ0jhXghkoiCJOJQJUaJmHnHu%jhXghkoiCJOJQJUaJ+j*hXghkoiCJOJQJUaJކ:xz  !$()789:;BlTC hb"hO'CJOJQJ^JaJ/ja+hXghH.CJOJQJU^JaJ/j*hXghH.CJOJQJU^JaJ)jhXghH.CJOJQJU^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXghH.CJOJQJ^JaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ#hXghH.6CJOJQJ^JaJ#hXgh/6CJOJQJ^JaJ#hXgh(ap6CJOJQJ^JaJBPSTYstͼͧ͏ͧwi[G[&hb"hXg5CJOJQJ\^JaJhXgCJOJQJ^JaJh(apCJOJQJ^JaJ/jI,hXgh(apCJOJQJU^JaJ/j+hXgh(apCJOJQJU^JaJ)jhXgh(apCJOJQJU^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXgh&ICJOJQJ^JaJ׈؈ۈ %+LSajk‰ω"6BTŴٴyyykk]]h^CJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJhkoiCJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ h~h~CJOJQJ^JaJhb"CJOJQJ^JaJ hb"h~CJOJQJ^JaJ&hb"hb"5CJOJQJ\^JaJ hb"hb"CJOJQJ^JaJ) *hb"h~5CJOJQJ\^JaJ$T^`|~ҊފDFﴴڋzllllllllllllllY%jhXghkoiCJOJQJUaJhkoiCJOJQJ^JaJ h~hXgCJOJQJ^JaJ hXghXgCJOJQJ^JaJ/j1-hXghkoiCJOJQJU^JaJh~CJOJQJ^JaJ/j,hXghkoiCJOJQJU^JaJ)jhXghkoiCJOJQJU^JaJ hXghkoiCJOJQJ^JaJFZ\^`bdfhjln|ʋ̋΋ȯȣn\J9 hb"h'CJOJQJ^JaJ#hXgh5CJOJQJ^JaJ#hXgh?5CJOJQJ^JaJ#hXgh!h5CJOJQJ^JaJ#hXghY5CJOJQJ^JaJ hXghkoiCJOJQJ^JaJhkoiCJOJQJaJ0jhXghkoiCJOJQJUaJmHnHu%jhXghkoiCJOJQJUaJ+j-hXghkoiCJOJQJUaJhXghkoiCJOJQJaJn̋΋78rsϠРѠPۡVWYZ\]&$d%d&d'dNOPQgdW/$d%d&d'd-DM NOPQgdY΋ 78@Ars͠ϠРѠݠ˺˩veTTTC hb"hnOCJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ hb"hFcCJOJQJ^JaJ hb"huCJOJQJ^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXghuCJOJQJ^JaJ hkoihnOCJOJQJ^JaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ hkoih^CJOJQJ^JaJU hXghnOCJOJQJ^JaJting Form: ___________________________________________ Position: ___________________________________________ I, the undersigned, declare that the above statements are true to the best of my knowledge. Signature: _________________________________ Date: _____________________ Please add Company/Organisation Stamp if available: Thank you for completing this form. PLEASE RETURN TO: [Name], [Dept], , [Campus and Post Code] or [Email address]  External curriculum-based placements and extracurricular placements qualifying for the award of additional ECTS credits.        PAGE \* MERGEFORMAT 3  'ABNOPrsu|Ƕo]K9'# *hXgh<4CJOJQJ^JaJ# *hXghYCJOJQJ^JaJ#hXgh<45CJOJQJ^JaJ#hXghu5CJOJQJ^JaJ#hXgh(ap5CJOJQJ^JaJ#hXghK>5CJOJQJ^JaJ#hXghW 5CJOJQJ^JaJ hkoih'CJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ&h^h5>*CJOJQJ^JaJ#hXghnO5CJOJQJ^JaJ#hXgh5CJOJQJ^JaJ ǡȡˡڡۡܡݡUVWXYdzxjYH73+'h?/jh?/Uh hxWhu8CJOJQJ^JaJ h^hu8CJOJQJ^JaJ h^hA CJOJQJ^JaJhA CJOJQJ^JaJ-jhxWhu80JCJOJQJU^JaJ#h^h~5CJOJQJ^JaJ# *hXghCJOJQJ^JaJ& *hXgh5CJOJQJ^JaJ& *hXgh(ap5CJOJQJ^JaJ# *hXghYCJOJQJ^JaJ# *hXghuCJOJQJ^JaJYZ[\]^_`abcdefghijklͼͩͼ#h^h~5CJOJQJ^JaJhhu8%h_CJOJQJ^JaJmHnHu hpnhu8CJOJQJ^JaJ)jhpnhu8CJOJQJU^JaJhXgjhXgUmHnHujh?/Uh?/!]_`bcefhijk&$d%d&d'dNOPQgdW$a$501N:pXg/ =!n"n#7$S% DdL u  NA?ÂA blue and black rectangles Description automatically generatedPicture 1A blue and black rectangles Description automatically generated"b 0z|g D5n 0z|gPNG  IHDR9d#psRGBgAMA aPLTEEtRNS  !$&&'()*++,/013456677:<<>CHINPRUUWXY[\]^ccdefgijlmnnoopqrsxy{{||}}~~Lon pHYs!! QIDATx^g$Ub**bZ̊(9# s9GD̊9g1sNPPg==V·yly;L8N̴$& ۇDbp6Vv5b'qa9}<4^,-Rȇw3&VL'RQ%Eu{1c8C"\|,̑X 1kAEAfqE 3eaJڅY `-jT&Z\nX{4yZ"?בXx!6Fae؊,¡?6+s<:&Vb~ʪEζ"u !:200}v-D.؉,۞3IX1JY65ٷW+~lXso =LL$l`!j E l4}*|XwlŹO3b!*'ߺu~.ҙ8``#.,wER\_pJHq/$1pCٓ[9s-8 _"x_ew/@  Tgs-m+2(y+yDiK>M"!-eVʍe6#oGhEEf"|CB"&ZE_nF"r&)G!&'3}zU"?QX"|;q\ʏ`ƊzMe{eWa_S"9$Z Nĥ=s'{+ ,XXBv"|3#U+BnۺʳOm 8}F"D~uqHZ +I^1B`b%T+v MJR"x;_ʅ04-\U;cnl2p!VBnR U=ش%cvys O*w" X7t/BX,**Ub,›<`"<0etZ,**G9!kCj02!0bVX%~D 2 a;j~N2w!+rg^[neaY淡ZDJp~$$Z{9'~:eEdyJaPۉf!0"(OIO9E8G;DB`bE6T1,KA_?6-:-"!0"J!RP["Kz7aLL*3r 7儩r:oXUf7Cc"d?2VW:)Ċl" ?sE8*ޏ] j!e!0"/ILFD"|%Ċ-²C>s(Ds8S=6xEx9gU#H`YL"e>O8YX >ȱ"!",;$o!gܶc Y8S DK'#",B҈"t^>Q8_g.C4SL2@ IENDB`ODyK yK http://www.imperial.ac.uk/about/governance/academic-governance/academic-policy/placement-learning/yX;H,]ą'cjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDtDeCheck2tDeCheck1jDtDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1jDjDjDjDjDtDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1jDtDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1jDtDeCheck2tDeCheck1jDhDetDeCheck1jDtDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1jD!x02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmH nH sH tH @`@ NormalCJ_HaJmH sH tH JJ  Heading 1$@&5>*OJQJ\^JDD  Heading 2$@&>*OJQJ^JVV X Heading 3$<@&5CJOJQJ\^JaJDA D Default Paragraph FontViV  Table Normal :V 44 la (k (No List @B@ Body Text6OJQJ]^JB"B 2GCaption$a$5OJQJ\^JHH  Balloon TextCJOJQJ^JaJ4@"4 nOHeader  !4 @24 nO0Footer  !6U`A6 q? Hyperlink >*B*phbRb q?List Paragraphd^m$CJOJPJQJaJ>@b> xW Footnote TextCJaJ@/q@ xWFootnote Text ChartH @&`@ xWFootnote ReferenceH*B' B e@Comment ReferenceCJaJ<< e@ Comment TextCJaJ>/> e@Comment Text ChartH @j@ e@Comment Subject5\J/J e@Comment Subject Char 5\tH D De@0RevisionCJ_HaJmH sH tH :/: pn0 Footer Char CJaJtH FV F _FollowedHyperlink >*B*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V (BO)MBT.$@0H!A>풠Uc-zD[&!rX=}zC0` ި%.]Ssd--7 +fOZեrŵVœ\lji2ZGwm-3˵j7\ Uk5FҨ-:xRkcr3Ϣ+9kji9OP Et-j|#p;E=Ɖ5Z2sgF=8 K}*7c<`*HJTcB<{Jc]\ Ҡk=ti"MGfIw&9ql> $>HmPd{(6%z:"'/f7w0qBcF6f Iöi1(\}B5ҹ~Bcr6I;}mY/lIz1!) ac 1fm ƪN^I77yrJ'd$s<{uC>== Ƌ(uX=WA NC2>GK<(C,ݖm: &-8j^N܀ݑ$4:/x vTu>*ٞn{M.Ǿ0v4<1>&ⶏVn.B>1CḑOk!#;Ҍ}$pQ˙y')fY?u \$/1d8*ZI$G#d\,{uk<$:lWV j^ZơSc*+ESa1똀 k3Ģxzjv3,jZU3@jWu;z \v5i?{8&==ϘNX1?  O4׹ӧCvHa01 %xz24ĥ=m X\(7Xjg !Ӆqd? cG7.`~w*?, 2 nN*"Fz_&n &\ F:l[+%f *{~* 257:6s * L br$xhl)$@% "#d$&%%5ކBTF΋Y !#$%&'()*+-./012356789:;=>?@FHIJKLMORST,  "%n]",4<GNUrE_kq#/5@LRams~(4:DPVams$06AMS]io~3CM]Q a i y b r | Q a u    ! - 3 = I O ` l r ~ )1A wVbh$06'7CS)9BR<HN*XFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG$G$FG$G$G$G$G$G$G$G$G$G$FFFFFG$G$G$G$G$G$FG$G$G$G$G$G$FG$G$FG$G$FG$G$G$G$G$G$F,.:!@ @ 0(  B S  ?l(     ;, @B TemplateTimes New RomanPowerPlusWaterMarkObject27833234S"   ;, @B TemplateTimes New RomanPowerPlusWaterMarkObject27833235S"   ;, @B TemplateTimes New RomanPowerPlusWaterMarkObject27833236S" 2: t0vt tCheck2Check1 ++u(+tu(+3  "88:?ggu#(+  "88:?ggu (+ro o _"1:J f>^ 2u]lN BM+b8BanȾM\ T`63+?II`,: (QR-.1֓N6xJw~*h^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ ^J o(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hH ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(hhh^h`OJQJo(hHh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^h`5o(h^h`5o(.0^`05o(..0^`05o(... 8^8`5o( .... 8^8`5o( ..... `^``5o( ...... `^``5o(....... ^`5o(........hhh^h`OJQJo(hHh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o( hh^h`OJQJo( ^`OJ QJ ^J o(hHo ^`OJ QJ o(hH hh^h`OJQJo(hH 88^8`OJ QJ ^J o(hHo ^`OJ QJ o(hH   ^ `OJQJo(hH   ^ `OJ QJ ^J o(hHo xx^x`OJ QJ o(hHhhh^h`OJ QJ ^J o(hHoh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH @ @ ^@ `OJ QJ ^J o(hHo ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(^`o(.) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o( hh^h`OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( hh^h`OJQJo( 88^8`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o(   ^ `OJQJo(   ^ `OJ QJ o(o xx^x`OJ QJ o(h^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ ^J o(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hHhhh^h`B*OJQJo(phhHh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH ^`OJ QJ ^J o(hHo 00^0`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o(hhh^h`OJ QJ ^J o(hHoh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hHhh^h`o(. 88^8`hH. L^`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. xLx^x`LhH. HH^H`hH. ^`hH. L^`LhH.hhh^h`OJQJo(hHh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hHh8^8`OJQJo(hHh^`B*OJQJo(phhHh ^ `OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHhx^x`OJ QJ ^J o(hHohH^H`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(5Qk"1GN6an^*YJ .1I`,>wUX63+de|\jN6UM\ Bos~gev G{q?Ps(^'#+ U k# Q#Y$=%b&;'O'X'B)*z*4+6,H./H/02K23i<3*P34<40595+68}78O88c8"z8:1':A<:6;J;y=K>pq>ApACQC E|E;E_aEp0F:F\F`GH&I-.MO)O>=O>`O,jP QR6U2VmOWbiWXl#[l.[r\_0_BR_ `>[`RSa6bFc&lc'{cqdvd?evfXgghhkoi5viajtj21kLknIo(apO#t+uUwlAxXy~y{o.{tv{3|B!~;(~N~. y)%Lpn exx<o}ejcWs ZdR.Uv"hgzb4Pd tF/M0^SW @-QD]G4n?A Y):xW2GK`z?YXJY  Z~g)o\e)(e@N ~q5s8C) 1nOs!hHU!lPo7pK RRUl}jq?/mx8Yj} Su_CIn&#E$ mZ~jDD=ePi=r 2d4}fS]BLew07y|XRuJ+u8Qj\A &ctP[b".z8Og.vIkauw@ ccc*P @P P P P P P ,@P P 8@P P @@P "P $P @P P @P P @@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialM.Oc Imperial Sans TextU Arial Unicode MSArial5. .[`)Tahoma7..{$ CalibriC. Aptos Display3. Aptos?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1hhglgzF \1\1an79'0gg 3q@P?2! xxoOm !Quality Academic Review Committee hawksworthHawksworth, Adrian M|                       Oh+'0 4@ ` l x $Quality Academic Review Committee hawksworthNormalHawksworth, Adrian M3Microsoft Office Word@vA@\\`40@v@0v\ ՜.+,D՜.+,\ hp  ImperiaCollege1g "Quality Academic Review Committee TitleH 8@ _PID_HLINKSAk6chttp://www.imperial.ac.uk/about/governance/academic-governance/academic-policy/placement-learning/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^_`abcdefghijklmnpqrstuvwxyz{|}~Root Entry F`WvData W.1TableouWordDocument7SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjr  F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q