ࡱ> q bjbj 7iZjiZj|5 a k www8_Dz$  ""3"G" xxxxxxx}xwS"""S"S"xww 4y%%%S"Lw w x%S"x%%mgs 0R" ^p>xy0zpVa#a|sawsS"S"%S"S"S"S"S"xx$*S"S"S"zS"S"S"S"aS"S"S"S"S"S"S"S"S" Y ':  Placement Provider Information Form Thank you for offering to host a placement student(s) from . Imperiaregards a placement as a three-way partnership between the placement provider, the student and . The responsibilities of each party are outlined in s Placement Learning Policy, which is available at: HYPERLINK "http://www.imperial.ac.uk/about/governance/academic-governance/academic-policy/placement-learning/"http://www.imperial.ac.uk/about/governance/academic-governance/academic-policy/placement-learning/ The information you provide in this form (see pages 2-3) will assist Imperiain making preparations for a student(s) to undertake a placement(s) in your organisation. If you have questions about any aspect of the form, please contact Industrial Liaison team at:  HYPERLINK "mailto:docilt@ic.ac.uk" docilt@ic.ac.uk. Please also let us know if any of the details provided change either before or during the placement(s). Placement Provider Information Form Section 1: Contact Details Name of Organisation ( Placement Provider ):  FORMTEXT       Official Address (Location 1):  FORMTEXT       Country:  FORMTEXT       Address of location(s) where students can be hosted (if different from above): Location 2:  FORMTEXT       Country:  FORMTEXT       Location 3:  FORMTEXT       Country:  FORMTEXT       Person at placement provider with overall responsibility for placement students: Name:  FORMTEXT       Email:  FORMTEXT       Job Title:  FORMTEXT       Tel No:  FORMTEXT       Location: FORMTEXT       Student supervisors (if different from above): Name:  FORMTEXT       Email:  FORMTEXT       Job Title:  FORMTEXT       Tel No:  FORMTEXT       Location: FORMTEXT       Name:  FORMTEXT       Email:  FORMTEXT       Job Title:  FORMTEXT       Tel No:  FORMTEXT       Location: FORMTEXT       Will your organisation be solely responsible for the management of this placement(s)? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If you have answered NO, please outline which aspects of the placement will be delegated to other bodies/organisations:  FORMTEXT       Section 2: Health, Safety and Insurance 1. Do you have a written health and safety policy? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  2. Do you have an on-site health and safety advisor/officer? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  3. Do you have a procedure for providing general health and safety training for people working for you, including use of equipment, vehicles etc? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  4. Will you provide specific health and safety training for the placement student as it is relevant to their placement, especially a start of placement (Day 1) induction? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  5. Do you have a procedure for recording and reporting accidents and incidents? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  6. Please provide the name and details of the person at your organisation with responsibility for health and safety: Name:  FORMTEXT       Email:  FORMTEXT       Tel No:  FORMTEXT       Job Title:  FORMTEXT       Location: FORMTEXT       7. INSURANCE: Organisations in the United Kingdom: a. Do you hold Public and Employer s Liability Insurance? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  b. Would your organisations insurances cover liability arising from injury sustained by a placement student as a result of their duties as an employee or trainee? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  8. INSURANCE: Organisations outside the United Kingdom a. Are you registered with the relevant government agency for health & safety? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If you have answered YES, please identify the agency:  FORMTEXT       b. Do you hold Employer s Liability Insurance or a valid equivalent? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  c. Do you hold Public Liability Insurance or a valid equivalent? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  d. Would your organisations insurances cover liability arising from injury sustained by a placement student as a result of their duties as an employee or trainee? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If you have answered NO to any questions in this section, please provide further information:  FORMTEXT       Section 3: Site Visits & Other Issues 1. Will you allow the Placement Manager/Tutor from Imperial to undertake a site visit? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  Such visits might take place in advance of a student commencing a placement or during the placement itself. Visits during a placement(s) would normally involve meetings with both the supervisor(s) and the student(s). If you have answered NO, please give reasons:  FORMTEXT       2. Do you foresee any issues relating to c     !-12456Ʒo]L; hXghmxCJOJQJ^JaJ hXghuCJOJQJ^JaJ#hXgh(ap5CJOJQJ^JaJ#hXgh5CJOJQJ^JaJ#hXghs5CJOJQJ^JaJ#hXgh,jP5CJOJQJ^JaJ#hXgh5CJOJQJ^JaJhQ5CJOJQJ^JaJhOg5CJOJQJ^JaJ hz*h@-CJOJQJ^JaJ1jhXghXgB* OJQJUmHnHph`u     567r I J 4 6 $a$gdQgd)gdxW$a$gd)gdu$a$gdOg^gd^67Mm  3 ; q r s ͼrdrdS>)jhXghYCJOJQJU^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh+CJOJQJ^JaJ-jhXghxW0JCJOJQJU^JaJ hXghK2CJOJQJ^JaJ hXghsCJOJQJ^JaJ hXghk#CJOJQJ^JaJ hXghA CJOJQJ^JaJ hXghxWCJOJQJ^JaJ hXghOgCJOJQJ^JaJs E F G I J s ¯ž|kZkLk;k hXghxWCJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXghQCJOJQJ^JaJ hXghk#CJOJQJ^JaJ hXghOgCJOJQJ^JaJ hXghOgCJOJQJ^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ$hXgh)O0JCJOJQJ^JaJ)jhXghYCJOJQJU^JaJ/jhXgh)OCJOJQJU^JaJ hXgh)OCJOJQJ^JaJ  6 R S f u w x ͼzgYͼHH hXghBoCJOJQJ^JaJhmqCJOJQJ^JaJ$h9thmq0JCJOJQJ^JaJ h=?phmqCJOJQJ^JaJ#jhmqCJOJQJU^JaJhmqCJOJQJ^JaJ hXgh8CJOJQJ^JaJ hXghj\CJOJQJ^JaJ hXghmxCJOJQJ^JaJ hXghk#CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ 4 6 j l n ~ ̺raP?a.a hXgh=CJOJQJ^JaJ hXghghCJOJQJ^JaJ hXghD]CJOJQJ^JaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ&hmqh(ap5CJOJQJ\^JaJ&hmqhD]5CJOJQJ\^JaJ *hb"CJOJQJ^JaJ hXghuCJ OJQJ^JaJ #hb"hb"5CJOJQJ^JaJ hXghQCJOJQJ^JaJ#hXghQ5CJOJQJ^JaJ hXghQCJOJQJ^JaJ6 l n 68.0BVX&$d%d&d'dNOPQgd/$d%d&d'd-DM NOPQgd?/  , 0 2 F H J L N P R T 쮮음xgV@쮮+jshXgh CJOJQJUaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ hXghD]CJOJQJ^JaJ&h^hnO5CJOJQJ\^JaJ hXghePCJOJQJ^JaJ hXgh=CJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu+j hXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ%jhXgh CJOJQJUaJT V Z l n  68LPRfh쾨쏏~m~~m~~~~\~F+jGhXgh CJOJQJUaJ hXgh<CJOJQJ^JaJ hXgh_aECJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu+jhXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ hXgh CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ%jhXgh CJOJQJUaJhjlnprtvxŴ쥏~~m~W+jhXgh CJOJQJUaJ hXgh<CJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ+jhXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ hXgh_aECJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu%jhXgh CJOJQJUaJ" "$&(*,.0ͷܞ|kZG8hXghCJOJQJaJ%jhXghCJOJQJUaJ hXghCJOJQJ^JaJ hXghghCJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu+jhXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ%jhXgh CJOJQJUaJ hXgh_aECJOJQJ^JaJ .02468:<>BZ\prtvxz|~ֹֹ֨֙֨֙mֹ֨֙+jhXghCJOJQJUaJ+jYhXghCJOJQJUaJhXghCJOJQJaJ hXghCJOJQJ^JaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+jhXghCJOJQJUaJ#VXfh|ֹֹ֪֪֙raP֪ hXghz*CJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXghuCJOJQJ^JaJ+jhXghCJOJQJUaJ hXghCJOJQJ^JaJhXghCJOJQJaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+j-hXghCJOJQJUaJ|~ .ֹֹ֨֙֨֙mֹ֨֙+jhXghCJOJQJUaJ+jkhXghCJOJQJUaJhXghCJOJQJaJ hXghCJOJQJ^JaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+jhXghCJOJQJUaJ#.02468:<>@RThjlnprtvx|~ֹֹ֪֪֪֙mֹ֪֙+jhXghCJOJQJUaJ+jhXghCJOJQJUaJ hXghCJOJQJ^JaJhXghCJOJQJaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+j?hXghCJOJQJUaJ$|~&$d%d&d'dNOPQgd^/$d%d&d'd-DM NOPQgd&$d%d&d'dNOPQgd "$&(*,>@TVXZ\^`bdfxzֹֹ֨֙֨֙mֹ֙֙+jQhXghCJOJQJUaJ+jhXghCJOJQJUaJhXghCJOJQJaJ hXghCJOJQJ^JaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+j}hXghCJOJQJUaJ# LVfprֹ֨uuuu`H``/j%hXghPsCJOJQJU^JaJ)jhXghPsCJOJQJU^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXghPsCJOJQJ^JaJ hXghaCJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ8jhXghCJOJPJQJU^JaJmHnHu%jhXghCJOJQJUaJ+jhXghCJOJQJUaJx_____N<#hXgh5CJOJQJ^JaJ hXghz*CJOJQJ^JaJ0jhXghPsCJOJQJUaJmHnHu+j hXghPsCJOJQJUaJ%jhXghPsCJOJQJUaJhXghPsCJOJQJaJ hXghPsCJOJQJ^JaJ hXghPsCJOJQJ^JaJ)jhXghPsCJOJQJU^JaJ/jhXghPsCJOJQJU^JaJ OPQVWefgno̻q`qKq3KqK/jwhXgh1':CJOJQJU^JaJ)jhXgh1':CJOJQJU^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ hXgh1':CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJhe@5CJOJQJ^JaJ#hXgh?5CJOJQJ^JaJ#hXgh.5CJOJQJ^JaJo}~ﮚxgxYxDx,D/j_hXghQCCJOJQJU^JaJ)jhXghQCCJOJQJU^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh2VCJOJQJ^JaJ hXghQCCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJ)jhXgh1':CJOJQJU^JaJ/jhXgh1':CJOJQJU^JaJ hXgh1':CJOJQJ^JaJ   NUhs{ڰwfUfUfUfDfDfDwUwU hXghW CJOJQJ^JaJ hXgh2VCJOJQJ^JaJ hXgh1':CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJ#hXghQC5CJOJQJ^JaJ/jhXghQCCJOJQJU^JaJ)jhXghQCCJOJQJU^JaJ hXghQCCJOJQJ^JaJ٩ꗃo^M< hXgh?CJOJQJ^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJ#hXgh2V5CJOJQJ^JaJ/jhXgh2VCJOJQJU^JaJ/jGhXgh2VCJOJQJU^JaJ hXgh2VCJOJQJ^JaJ)jhXgh2VCJOJQJU^JaJ+:LMU^_abghvwxz}ͼ͚ͫmUA&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJ/jhXgh1':CJOJQJU^JaJ/j/hXgh1':CJOJQJU^JaJ)jhXgh1':CJOJQJU^JaJ hXgh"CJOJQJ^JaJ hXgh_CJOJQJ^JaJ hXghu8CJOJQJ^JaJ hXgh-.MCJOJQJ^JaJ hXgh2VCJOJQJ^JaJ hXgh1':CJOJQJ^JaJOQVWefgimqsvz{ʹʹʹt\tʹt/jhXgh&lcCJOJQJU^JaJ)jhXgh&lcCJOJQJU^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXghe@CJOJQJ^JaJ hXgh&CJOJQJ^JaJ hXgh&lcCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ.0HI%&$d%d&d'dNOPQgdXg*$d%d&d'dNOPQ`gdXg&$d%d&d'dNOPQgd İzizXzG6G hXghu8CJOJQJ^JaJ hXgh<CJOJQJ^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXgh?eCJOJQJ^JaJ hXgh05CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJhXgCJOJQJ^JaJ)jhXgh&lcCJOJQJU^JaJ/jhXgh&lcCJOJQJU^JaJ (*,.02468>ͷܞ챫<<<<<0jhXghu8CJOJQJUaJmHnHu+ji hXghu8CJOJQJUaJhXghu8CJOJQJaJ%jhXghu8CJOJQJUaJ hXghu8CJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu+jhXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ%jhXgh CJOJQJUaJ hXghD]CJOJQJ^JaJprtʷyyyyyhZI3+j=!hXgh CJOJQJUaJ hXghD]CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh CJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu+j hXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ%jhXgh CJOJQJUaJ hXghu8CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ%jhXghu8CJOJQJUaJ "$&(*,.024±{mmYE&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ&hb"hPs5CJOJQJ\^JaJhXgCJOJQJ^JaJ+j!hXgh CJOJQJUaJhXgh CJOJQJaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXghu8CJOJQJ^JaJ hXghD]CJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu%jhXgh CJOJQJUaJ46Lv  ̺xgxggVE4x4g hXghPsCJOJQJ^JaJ hXgh"z8CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ hXgho.{CJOJQJ^JaJ hXgh05CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ#hXgh2V5CJOJQJ^JaJ#hXgh,jP>*CJOJQJ^JaJ#hXgh>`O>*CJOJQJ^JaJhXg5CJOJQJ^JaJ#hXghcW5CJOJQJ^JaJ-./67EFGHILMQWXf٩ꛛyhWFF hXgh QCJOJQJ^JaJ hXgh05CJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ/j"hXgh^CJOJQJU^JaJ/j"hXgh^CJOJQJU^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ)jhXgh^CJOJQJU^JaJ   "#$%&'ͼޙށޙiXG3&hb"h `5CJOJQJ\^JaJ hb"h)CJOJQJ^JaJ hXghXgCJOJQJ^JaJ/jm#hXghCJOJQJU^JaJ/j"hXghCJOJQJU^JaJ)jhXghCJOJQJU^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh"z8CJOJQJ^JaJ hXghUwCJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ hXghvfCJOJQJ^JaJ%&]JL ""\"^"n#p#$%&%%%/$d%d&d'd -DM NOPQ gdmq&$d%d&d'd NOPQ gdmq'()4ABI\]`x˹o^M`O>*CJOJQJ^JaJ&hXgh>`O5>*CJOJQJ^JaJ#hXgh,jP>*CJOJQJ^JaJ#hXghjq>*CJOJQJ^JaJhXg5CJOJQJ^JaJ#hXghcW5CJOJQJ^JaJ&hb"hcW5CJOJQJ\^JaJ "$8:<wwdU?d+j$hXghACJOJQJUaJhXgh-.MCJOJQJaJ%jhXgh-.MCJOJQJUaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ hXghu8CJOJQJ^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ/jU$hXgh^CJOJQJU^JaJ)jhXgh^CJOJQJU^JaJ/j#hXgh^CJOJQJU^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ<>@BDFHJPx|òáÐn`K)jhXghYCJOJQJU^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh"z8CJOJQJ^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ hXghe@CJOJQJ^JaJ hXgh QCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ%jhXgh-.MCJOJQJUaJ0jhXgh-.MCJOJQJUaJmHnHu(*FHJLR veWF1F)jhXgh^CJOJQJU^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh"z8CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ hXghe@CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ/j%hXghYCJOJQJU^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ)jhXghYCJOJQJU^JaJ/j3%hXghYCJOJQJU^JaJ          $ * + wfwUwD3 hXgh"z8CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ hXghvfCJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXgh QCJOJQJ^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ/j&hXgh^CJOJQJU^JaJ)jhXgh^CJOJQJU^JaJ/j&hXgh^CJOJQJU^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJ ! !!!&!пziXGXX hXghGCJOJQJ^JaJ hXgh-.MCJOJQJ^JaJ h^h-.MCJOJQJ^JaJ/jw'hXghCJOJQJU^JaJ/j'hXghCJOJQJU^JaJ)jhXghCJOJQJU^JaJ hXghCJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXgh"z8CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ&!5!7!Y![!\!f!g!h!"""" " """""Z"ͼkkkkkZH6#hXgh>`O5CJOJQJ^JaJ#hXgh!h5CJOJQJ^JaJ h^h0CJOJQJ^JaJ0jhXgh-.MCJOJQJUaJmHnHu+j'hXgh-.MCJOJQJUaJhXgh-.MCJOJQJaJ%jhXgh-.MCJOJQJUaJ hXgh-.MCJOJQJ^JaJ hXghGCJOJQJ^JaJ hXgh)CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJZ"\"^"`"b"d"t""""# ###ʶrarSE4 hXghuCJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJh^CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXghghCJOJQJ^JaJ hXghYCJOJQJ^JaJ hXgh CJOJQJ^JaJ&hb"h 5CJOJQJ\^JaJ&hb"h>`O5CJOJQJ\^JaJ#hXgh^5CJOJQJ^JaJh'5CJOJQJ^JaJ ##8#:#<#>#B#J#L#h#j#l#n#p##$H$d$h$$$$ٰ٘هuccQ?Qcu#hXghA 6CJOJQJ^JaJ#hXgh:6CJOJQJ^JaJ#hXgh'6CJOJQJ^JaJ#hXgh=6CJOJQJ^JaJ hXghO'CJOJQJ^JaJ/j(hXghuCJOJQJU^JaJ hXgho.{CJOJQJ^JaJ/jU(hXghuCJOJQJU^JaJ hXghuCJOJQJ^JaJ)jhXghuCJOJQJU^JaJ$$$$$$ %%% %"%$%&%4%P%%%%raPa=.hXgh CJOJQJaJ%jhXgh CJOJQJUaJ hXghH.CJOJQJ^JaJ hXgh6;CJOJQJ^JaJ hb"hO'CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXgh&lcCJOJQJ^JaJ#hXgh&lc6CJOJQJ^JaJ#hXgh'6CJOJQJ^JaJ#hXghH.6CJOJQJ^JaJ#hXghu86CJOJQJ^JaJ#hXghW 6CJOJQJ^JaJ%%%%%%%%%%%%%%%%%&ֽ֬udSdB@BU hXghH.CJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ hXgh=CJOJQJ^JaJ&hb"h 5CJOJQJ\^JaJ&hb"h>`O5CJOJQJ\^JaJhXgho.{CJOJQJaJ hXgh CJOJQJ^JaJ0jhXgh CJOJQJUaJmHnHu%jhXgh CJOJQJUaJ+j=)hXgh CJOJQJUaJonfidentiality and disclosure which will affect the procedures used by Imperiafor assessing the work/project/study undertaken by a student(s) on placement? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If you have answered YES, please provide details:  FORMTEXT       3. Will your organisation require the signing of a specific placement agreement or training agreement? This may be additional to or in place of an employment contract between your organisation and the student. YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  If you have answered YES will your organisation provide a template agreement? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  4. Placements outside the UK when the placement provider is hosting a student whose nationality means they will require a visa or permit for the country in which the placement (training/internship) will take place. Will your organisation instruct our student(s) as to the appropriate (correct) immigration requirements they should follow? YES  FORMCHECKBOX  NO  FORMCHECKBOX  Whether you answer  yes or  no please provide any relevant detail:  FORMTEXT       Section 4: Authorisation by Placement Provider Name of Individual Completing Form: ___________________________________________ Position: ___________________________________________ I, the undersigned, declare that the above statements are true to the best of my knowledge. Signature: _________________________________ Date: _____________________ Please add Company/Organisation Stamp if available: Thank you for completing this form. PLEASE RETURN TO: Industrial Liaison Team, Department of Computing, , South Kensington Campus, London, SW7 2AZ or ĀŀӀԀՀ׀܀ ±±l[J9ޱ hb"hO'CJOJQJ^JaJ hXgh/CJOJQJ^JaJ hXgh CJOJQJ^JaJ/j*hXghnOCJOJQJU^JaJ/j)hXghACJOJQJU^JaJ)jhXghnOCJOJQJU^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJh^CJOJQJ^JaJhXgCJOJQJ^JaJ hXghH.CJOJQJ^JaJ hXgh!hCJOJQJ^JaJ:;lṅ·78r/$d%d&d'd -DM NOPQ gdmq&$d%d&d'd NOPQ gdmq()*+567 ͺ|||||kWC2 hXgh(apCJOJQJ^JaJ&hb"h(ap5CJOJQJ\^JaJ&hb"h>`O5CJOJQJ\^JaJ hXghA CJOJQJ^JaJ0jhXghkoiCJOJQJUaJmHnHu+j*hXghkoiCJOJQJUaJhXghkoiCJOJQJaJ%jhXghkoiCJOJQJUaJ hXgh CJOJQJ^JaJ hXgh6;CJOJQJ^JaJ hXgh_aECJOJQJ^JaJ &*,BTrނ:xz  ()78޻t\ttD/ja+hXghH.CJOJQJU^JaJ/j*hXghH.CJOJQJU^JaJ)jhXghH.CJOJQJU^JaJhXgCJOJQJ^JaJ#hXghH.6CJOJQJ^JaJ#hXgh/6CJOJQJ^JaJ#hXgh(ap6CJOJQJ^JaJ hXgh/CJOJQJ^JaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ hXghH.CJOJQJ^JaJ89:;BPSTYstȷoWoo?o/jI,hXgh(apCJOJQJU^JaJ/j+hXgh(apCJOJQJU^JaJ)jhXgh(apCJOJQJU^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXghcWCJOJQJ^JaJ hXgh&ICJOJQJ^JaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ hb"hO'CJOJQJ^JaJ hXghH.CJOJQJ^JaJ)jhXghH.CJOJQJU^JaJ؄ %6T仪wfXXJ<h^CJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJhkoiCJOJQJ^JaJ h~h~CJOJQJ^JaJhb"CJOJQJ^JaJ hb"h~CJOJQJ^JaJ&hb"hb"5CJOJQJ\^JaJ hb"hb"CJOJQJ^JaJ) *hb"h~5CJOJQJ\^JaJ&hb"hXg5CJOJQJ\^JaJhXgCJOJQJ^JaJh(apCJOJQJ^JaJT^`|~DFZ\ڋzllYJ4+j-hXghkoiCJOJQJUaJhXghkoiCJOJQJaJ%jhXghkoiCJOJQJUaJhkoiCJOJQJ^JaJ h~hXgCJOJQJ^JaJ hXghXgCJOJQJ^JaJ/j1-hXghkoiCJOJQJU^JaJh~CJOJQJ^JaJ/j,hXghkoiCJOJQJU^JaJ)jhXghkoiCJOJQJU^JaJ hXghkoiCJOJQJ^JaJ\^`bdfhjln|ʇ̇·78Ƕn]LL; hkoih^CJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ hb"h'CJOJQJ^JaJ#hXgh5CJOJQJ^JaJ#hXgh?5CJOJQJ^JaJ#hXgh!h5CJOJQJ^JaJ#hXghY5CJOJQJ^JaJ hXghkoiCJOJQJ^JaJhkoiCJOJQJaJ0jhXghkoiCJOJQJUaJmHnHu%jhXghkoiCJOJQJUaJ8@ArsψЈ܈&@AͼxxxgUCU#hXghnO5CJOJQJ^JaJ#hXgh5CJOJQJ^JaJ hb"hnOCJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ hXghCJOJQJ^JaJ hb"hFcCJOJQJ^JaJ hXgh 1CJOJQJ^JaJ hXghuCJOJQJ^JaJ hkoihnOCJOJQJ^JaJ hXgh(apCJOJQJ^JaJ hXgh^CJOJQJ^JaJrsψЈO6 àĠ&$d%d&d'd NOPQ gdmqAMNOqrt{ʸpbQ?*(U)jhmq5>*CJOJQJU^JaJ#hlhmq5CJOJQJ^JaJ hlhmqCJOJQJ^JaJhmqCJOJQJ^JaJ#hXgh<45CJOJQJ^JaJ#hXghu5CJOJQJ^JaJ#hXgh(ap5CJOJQJ^JaJ#hXghK>5CJOJQJ^JaJ#hXghW 5CJOJQJ^JaJ hkoih'CJOJQJ^JaJ hXghnOCJOJQJ^JaJ&h^h5>*CJOJQJ^JaJ HYPERLINK "mailto:docilt@ic.ac.uk" docilt@ic.ac.uk  External curriculum-based placements and extracurricular placements qualifying for the award of additional ECTS credits.      PAGE \* MERGEFORMAT 3 "$%45678SƲƠ{jYHD<88<88<8hojhoUh hxWhu8CJOJQJ^JaJ h^hu8CJOJQJ^JaJ h^hA CJOJQJ^JaJhA CJOJQJ^JaJ-jhxWhu80JCJOJQJU^JaJ#h^h~5CJOJQJ^JaJ'h9thmq0J5CJOJQJ^JaJ)jhmq5>*CJOJQJU^JaJ&hM Jhmq5>*CJOJQJ^JaJ hmq5>*CJOJQJ^JaJ àĠŠܠݠޠߠ׳Ư쫙#h^h~5CJOJQJ^JaJhhu8%h_CJOJQJ^JaJmHnHu hpnhu8CJOJQJ^JaJ)jhpnhu8CJOJQJU^JaJh?/hXgjhoUhoĠ&$d%d&d'd NOPQ gdmq$a$ 501N:pXg/ =!n"n#7$S% DdL u  NA?ÂA blue and black rectangles Description automatically generatedPicture 1A blue and black rectangles Description automatically generated"b 0z|g Dn 0z|gPNG  IHDR9d#psRGBgAMA aPLTEEtRNS  !$&&'()*++,/013456677:<<>CHINPRUUWXY[\]^ccdefgijlmnnoopqrsxy{{||}}~~Lon pHYs!! QIDATx^g$Ub**bZ̊(9# s9GD̊9g1sNPPg==V·yly;L8N̴$& ۇDbp6Vv5b'qa9}<4^,-Rȇw3&VL'RQ%Eu{1c8C"\|,̑X 1kAEAfqE 3eaJڅY `-jT&Z\nX{4yZ"?בXx!6Fae؊,¡?6+s<:&Vb~ʪEζ"u !:200}v-D.؉,۞3IX1JY65ٷW+~lXso =LL$l`!j E l4}*|XwlŹO3b!*'ߺu~.ҙ8``#.,wER\_pJHq/$1pCٓ[9s-8 _"x_ew/@  Tgs-m+2(y+yDiK>M"!-eVʍe6#oGhEEf"|CB"&ZE_nF"r&)G!&'3}zU"?QX"|;q\ʏ`ƊzMe{eWa_S"9$Z Nĥ=s'{+ ,XXBv"|3#U+BnۺʳOm 8}F"D~uqHZ +I^1B`b%T+v MJR"x;_ʅ04-\U;cnl2p!VBnR U=ش%cvys O*w" X7t/BX,**Ub,›<`"<0etZ,**G9!kCj02!0bVX%~D 2 a;j~N2w!+rg^[neaY淡ZDJp~$$Z{9'~:eEdyJaPۉf!0"(OIO9E8G;DB`bE6T1,KA_?6-:-"!0"J!RP["Kz7aLL*3r 7儩r:oXUf7Cc"d?2VW:)Ċl" ?sE8*ޏ] j!e!0"/ILFD"|%Ċ-²C>s(Ds8S=6xEx9gU#H`YL"e>O8YX >ȱ"!",;$o!gܶc Y8S DK'#",B҈"t^>Q8_g.C4SL2@ IENDB`ODyK yK http://www.imperial.ac.uk/about/governance/academic-governance/academic-policy/placement-learning/yX;H,]ą'cjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDjDtDeCheck2tDeCheck1jDtDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1jDjDjDjDjDtDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1jDtDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1jDtDeCheck2tDeCheck1jDhDetDeCheck1jDtDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck1jD!x02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmH nH sH tH @`@ NormalCJ_HaJmH sH tH JJ  Heading 1$@&5>*OJQJ\^JDD  Heading 2$@&>*OJQJ^JVV X Heading 3$<@&5CJOJQJ\^JaJDA D Default Paragraph FontViV  Table Normal :V 44 la (k (No List @B@ Body Text6OJQJ]^JB"B 2GCaption$a$5OJQJ\^JHH  Balloon TextCJOJQJ^JaJ4@"4 nOHeader  !4 @24 nO0Footer  !6U`A6 q? Hyperlink >*B*phbRb q?List Paragraphd^m$CJOJPJQJaJ>@b> xW Footnote TextCJaJ@/q@ xWFootnote Text ChartH @&`@ xWFootnote ReferenceH*B' B e@Comment ReferenceCJaJ<< e@ Comment TextCJaJ>/> e@Comment Text ChartH @j@ e@Comment Subject5\J/J e@Comment Subject Char 5\tH D De@0RevisionCJ_HaJmH sH tH :/: pn0 Footer Char CJaJtH FV F _FollowedHyperlink >*B*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V (BO)MBT.$@0H!A>풠Uc-zD[&!rX=}zC0` ި%.]Ssd--7 +fOZեrŵVœ\lji2ZGwm-3˵j7\ Uk5FҨ-:xRkcr3Ϣ+9kji9OP Et-j|#p;E=Ɖ5Z2sgF=8 K}*7c<`*HJTcB<{Jc]\ Ҡk=ti"MGfIw&9ql> $>HmPd{(6%z:"'/f7w0qBcF6f Iöi1(\}B5ҹ~Bcr6I;}mY/lIz1!) ac 1fm ƪN^I77yrJ'd$s<{uC>== Ƌ(uX=WA NC2>GK<(C,ݖm: &-8j^N܀ݑ$4:/x vTu>*ٞn{M.Ǿ0v4<1>&ⶏVn.B>1CḑOk!#;Ҍ}$pQ˙y')fY?u \$/1d8*ZI$G#d\,{uk<$:lWV j^ZơSc*+ESa1똀 k3Ģxzjv3,jZU3@jWu;z \v5i?{8&==ϘNX1?  O4׹ӧCvHa01 %xz24ĥ=m X\(7Xjg !Ӆqd? cG7.`~w*?, 2 nN*"Fz_&n &\ F:l[+%f {~v 02476s T h|.op4'< &!Z"#$%8T\8A !#$%&'()*+-./012356789:;<=>?EGHIJKLMOQR6 %rĠ",4FNSrERwdpv(4:EQWfrx -9?IU[frx )5;FRXbnt8HRbV f n ~ g w V f z   & 2 8 B N T e q w .6F ##| [gm )5;,<HX.>GWAMSXXFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG$G$FG$G$G$G$G$G$G$G$G$G$FFFFFG$G$G$G$G$G$FG$G$G$G$G$G$FG$G$FG$G$FG$G$G$G$G$G$FX*,7!@ @ 0(  B S  ?H0(  Check2Check1PRSUVXY[\g l s x /4 @EnPRSUVXY[\3333333333333336  $$  '==?Dllnn&PRSUVXY[\b6  $$  '==?Dllnn&OPPRSSUVXY[\b}ro o _"1:J f>^ 2u]lN BM+b8BanȾM\ T`63+?II`,: (QR-.1֓N6xJw~*h^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ ^J o(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hH ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(hhh^h`OJQJo(hHh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^h`5o(h^h`5o(.0^`05o(..0^`05o(... 8^8`5o( .... 8^8`5o( ..... `^``5o( ...... `^``5o(....... ^`5o(........hhh^h`OJQJo(hHh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o( hh^h`OJQJo( ^`OJ QJ ^J o(hHo ^`OJ QJ o(hH hh^h`OJQJo(hH 88^8`OJ QJ ^J o(hHo ^`OJ QJ o(hH   ^ `OJQJo(hH   ^ `OJ QJ ^J o(hHo xx^x`OJ QJ o(hHhhh^h`OJ QJ ^J o(hHoh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH @ @ ^@ `OJ QJ ^J o(hHo ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(^`o(.) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o( hh^h`OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( hh^h`OJQJo( 88^8`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o(   ^ `OJQJo(   ^ `OJ QJ o(o xx^x`OJ QJ o(h^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ ^J o(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hHhhh^h`B*OJQJo(phhHh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH ^`OJ QJ ^J o(hHo 00^0`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o(hhh^h`OJ QJ ^J o(hHoh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hHhh^h`o(. 88^8`hH. L^`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. xLx^x`LhH. HH^H`hH. ^`hH. L^`LhH.hhh^h`OJQJo(hHh88^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJ QJ ^J o(hHohxx^x`OJ QJ o(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJ QJ o(hHh8^8`OJQJo(hHh^`B*OJQJo(phhHh ^ `OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHhx^x`OJ QJ ^J o(hHohH^H`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o( ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o(o pp^p`OJ QJ o( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJ QJ o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo( ^`OJ QJ o(o PP^P`OJ QJ o(5Qk"1GN6an^*YJ .1I`,>wUX63+de|\jN6UM\ Boos~gev G{q?Ps(^'#+ U k# Q#Y$=%b&;'O'X'B)*z*4+6,H./H/02K23i<3*P34<40595+68}78O88c8"z8:1':A<:6;J;y=K>pq>ApACQC E|E;E_aEp0F:F\F`GH&I-.MO)O>=O>`O,jP QR6U2VmOWbiWXl#[l.[r\_0_BR_ `>[`RSa6bFc&lc'{cqdvd?evfXgghhkoi5viajtj21kLknIo(apmqO#t+uUwlAxXy~y{o.{tv{3|B!~;(~N~. y)%Lpn exx<o}ejcWs ZdR.Uv"hgzb4Pd tF/M0^SW @-QD]G4n?A Y):xW2GK`z?YXJY  Z~g)o\e)(e@N ~q5s8C) 1nOs!hHU!lPo7pK RRUl}jq?/mx8Yj} Su_CIn&#E$ mZ~jDD=ePi=r 2d4}fS]BLew07y|XRuJ+u8Qj\A &ctP[b".z8Og.vIka@ hhh`@` ```,@``8@``@@`"`$`@``@``@`@@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialM. Oc Imperial Sans TextU Arial Unicode MSArial5. .[`)Tahoma7..{$ CalibriC. Aptos Display3. Aptos?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"hhg[ԧzF '2'2!n79'0 3q@P?2! xxg !Quality Academic Review Committee hawksworth Curtin, Tom|                       Oh+'0 ,8 X d p |$Quality Academic Review Committee hawksworth Normal.dotm Curtin, Tom4Microsoft Office Word@H'@\\`40@v@fE' ՜.+,D՜.+,\ hp  ImperiaCollege2 "Quality Academic Review Committee Title 8@ _PID_HLINKSAimailto:docilt@ic.ac.ukimailto:docilt@ic.ac.ukk6chttp://www.imperial.ac.uk/about/governance/academic-governance/academic-policy/placement-learning/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\]^_`abcdefghijklnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry Fl3RData U.1Tablem݀WordDocument7SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjr  F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q